第一章 總 則

    第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

    第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

    第三條 市勞動保障行政部門主管本市醫(yī)療保險工作。

    財政、衛(wèi)生、價格、審計、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險工作。

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

    第四條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。

    第五條 在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，實行門（急）診大額醫(yī)療費補助、大額醫(yī)療費救助、補充醫(yī)療保險和國家公務(wù)員醫(yī)療補助等辦法。

    第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

    第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

    基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，實行全市統(tǒng)籌。

    第七條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

    ㈠用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    ㈡基本醫(yī)療保險基金的利息；

    ㈢滯納金；

    ㈣社會捐贈；

    ㈤其他資金。

    第八條 職工按照本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。

    第九條 職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

    職工本人上年度月平均工資無法確定的,以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

    第十條 基本醫(yī)療保險費的費基和費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

第十一條 本規(guī)定實施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定實施前參加工作實施后退休的人員，繳納基本醫(yī)療保險費年限男不滿25年，女不滿20年的，應(yīng)當(dāng)一次性補足由用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前職工參加工作的年限，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

    本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費年限男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十二條 用人單位自本規(guī)定實施后30日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定，到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記；本規(guī)定實施后成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自依法成立之日起30日內(nèi)，到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理之日起10個工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的予以登記，發(fā)放社會保險登記證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。

    用人單位醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到原辦證機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更或者注銷手續(xù)。

    第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在10日內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十四條 基本醫(yī)療保險費不得減免。

    用人單位繳納醫(yī)療保險費暫時有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)可以緩繳。緩繳期限不得超過6個月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。

    第十五條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納醫(yī)療保險費。

    職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工繳納的基本醫(yī)療保險費不計入個人當(dāng)期應(yīng)稅工資收入，免征個人所得稅。

    第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

    第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶

    第十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第十八條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

    ㈠職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    ㈡按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    ㈢其他資金；

    ㈣利息。

    第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶：

    ㈠不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入；

    ㈡年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入；

    ㈢不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入；

    ㈣年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。

    第二十條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費，中斷繳費期間停止劃入個人帳戶資金。

    第二十一條 個人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十二條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

    第二十三條 職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續(xù)使用，個人帳戶予以保留。

    第二十四條 職工在本市范圍內(nèi)流動的，不轉(zhuǎn)移個人帳戶；跨省市流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

    第四章 基本醫(yī)療保險待遇

    第二十五條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納基本醫(yī)療保險費的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

    應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

    用人單位及其職工按照本規(guī)定第十四條緩繳醫(yī)療保險費的，在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第二十六條 符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)），按照上年度本市職工年平均工資的10%確定。職工和退休人員在一個年度內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年度本市職工年平均工資的3%確定。

    不同級別的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

    第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的4倍確定。

    第二十九條 個人帳戶支付范圍包括下列項目：

    ㈠在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診的醫(yī)療費用；

    ㈡在定點零售藥店購藥的費用；

    ㈢起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；

    ㈣起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

    ㈤最高支付限額以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

    第三十條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項目：

    ㈠住院治療的醫(yī)療費用；

    ㈡急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

    ㈢腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療、鎮(zhèn)痛治療（包括中醫(yī)治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費用；

    ㈣按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費用。

    本條第㈢項門診治療的病種實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

    第三十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設(shè)定結(jié)算期。結(jié)算期按照住院治療時間和本規(guī)定第三十條第㈢項門診治療的病種分別確定。

    第三十二條 職工和退休人員的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為職工85%，退休人員90%。

    第三十三條 在本市生育保險制度建立之前，職工實施計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。。

    第三十四條 職工和退休人員患甲類傳染病的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。對其他部分傳染病患者給予適當(dāng)照顧。

    第三十五條 有下列情形之一，基本醫(yī)療保險基金不予支付醫(yī)療費用：

    ㈠在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診和在非定點零售藥店購藥的；

    ㈡就診和購藥不符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄的；

    ㈢因為交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的；

    ㈣因為本人違法行為造成自身傷害或者因為自殺、自殘、酗酒等致使自身傷病而進(jìn)行治療的；

    ㈤國家和本市規(guī)定的不予支付的其他情形。

    第三十六條 職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定處理。

    第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

    第三十七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。

    市勞動保障行政部門審定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，核發(fā)資格證書。

    社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在取得資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，與其簽訂協(xié)議,并向社會公布名單。

    第三十八條 職工和退休人員患病時，持勞動保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)療保險憑證，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

    職工和退休人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方到定點零售藥店購藥。

    第三十九條 職工和退休人員門（急）診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分和在零售藥店購藥的費用，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

    第四十條 職工和退休人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。對于不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

     第四十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險結(jié)算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生等行政部門組織有關(guān)專家負(fù)責(zé)調(diào)解和處理。

    第六章 醫(yī)療保險補充

    第四十二條 實行門（急）診大額醫(yī)療費補助辦法。

    門（急）診大額醫(yī)療費補助資金由用人單位繳費和市財政補貼構(gòu)成。用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位）按照職工個人繳費基數(shù)之和的1%繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費，市財政按照不低于職工個人繳費基數(shù)之和的1%給予補貼。

    門（急）診大額醫(yī)療費補助資金用于補助職工和退休人員年度內(nèi)門（急）診醫(yī)療費累計超過800元至5000元的部分，職工補助50%，不滿70周歲和年滿70周歲的退休人員分別補助60%和70%。

    第四十三條 實行大額醫(yī)療費救助辦法。職工和退休人員（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）按照每人每月3元標(biāo)準(zhǔn)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納大額醫(yī)療救助金，用于職工和退休人員統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元部分的救助，救助比例為80%。

    第四十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

    第四十五條 用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位）在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分的補助。補充醫(yī)療保險資金在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，職工福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

    第七章 管理和監(jiān)督

    第四十六條 基本醫(yī)療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。

    統(tǒng)籌基金和個人帳戶應(yīng)當(dāng)分別核算，不得互相擠占。

    第四十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，列入財政預(yù)算。

    第四十八條 基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。

    第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布基本醫(yī)療保險基金征收和支出情況，并且應(yīng)當(dāng)接受用人單位、職工和退休人員對基本醫(yī)療保險費繳納記錄情況的查詢。

    用人單位應(yīng)當(dāng)每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫(yī)療保險費繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位查詢。

    第五十條 勞動保障行政部門、財政部門，應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

    第五十一條 勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格行政部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理和監(jiān)督。

    第五十二條 設(shè)立由市有關(guān)行政部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行社會監(jiān)督。

    第五十三條 任何組織和個人對有關(guān)基本醫(yī)療保險基金管理的違法行為，有權(quán)舉報。勞動保障行政部門對舉報應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報人保密。

    第八章 法律責(zé)任

    第五十四條 用人單位未按照規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳的保險費外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。

    第五十五條 用人單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，并按照國家有關(guān)規(guī)定予以處理：

    ㈠未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的；

    ㈡未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費數(shù)額的；

    ㈢不按照規(guī)定代扣、代繳基本醫(yī)療保險費的；

    ㈣不按照規(guī)定公布基本醫(yī)療保險費繳納情況或者拒不接受職工和退休人員查詢的。

    第五十六條 用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費和交納滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制執(zhí)行。

    第五十七條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評。

    ㈠將未參加基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；

    ㈡將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

    ㈢將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的；

    ㈣出具虛假處方的；

    ㈤將不屬于基本醫(yī)療開支范圍的費用列入支付項目的；

    ㈥其他造成基本醫(yī)療保險基金損失應(yīng)予處罰的行為。

    第五十八條 基本醫(yī)療保險定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回?fù)p失，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點零售藥店協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評處理：

    ㈠不按照外配處方出售藥品的；

    ㈡不按照處方劑量配藥的；

    ㈢將處方用藥換成其他物品的。

    第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療、藥品、價格等管理規(guī)定的，由衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格管理部門依法處理，情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店協(xié)議。

    第六十條 用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店有下列行為之一的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由勞動保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定予以處理：

    ㈠阻撓、拒絕勞動保障行政部門監(jiān)督檢查的；

    ㈡拒絕執(zhí)行勞動保障行政部門下達(dá)的監(jiān)督檢查詢問書和限期改正指令書的；

    ㈢打擊報復(fù)舉報人的。

    第六十一條 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回。

    第六十二條 勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，分別由勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令追回?fù)p失的基本醫(yī)療保險基金；不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第九章 附 則

    第六十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

    第六十四條 天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、天津港保稅區(qū)、塘沽區(qū)的基本醫(yī)療保險制度按本規(guī)定逐步過渡。

    外商和港、澳、臺商投資企業(yè)按照《天津市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細(xì)則》（津政發(fā)[1997]91號）規(guī)定繳納的用于中方退休人員醫(yī)療保險待遇的費用，自本規(guī)定實施之日起不再繳納。

    第六十五條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)實施辦法。

    第六十六條 本規(guī)定自2001年11月1日起施行。